附件

泉港涂岭“11·28”一般道路交通事故

调查报告

                                                                                                泉港区政府事故调查组

  2024年3月27日

目 录

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关概况

1.事故发生单位概况

2.相关人员基本情况

3.涉事车辆基本情况

（二）事故发生单位安全管理情况

（三）事故发生经过

（四）事故现场情况

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

2.直接经济损失情况

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

（二）事故现场应急处置情况

（三）善后情况

（四）事故应急处置评估

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

（三）间接原因分析

四、相关单位履职情况

（一）行业主管部门

（二）属地镇党委政府

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

六、事故主要教训

七、事故防范和整改措施

（一）落实企业主体责任

（二）落实行业监督管理责任

（三）落实属地安全生产管理责任

附件1泉港涂岭“11·28”一般道路交通事故调查组成员签名表

附件2泉州市公安局交通警察支队泉港大队道路交通事故认定书第3505120230000087号

附件3伤亡人员名单

泉港涂岭“11·28”一般道路交通事故调查报告

2023年11月28日14时04分许，黄彬阳驾驶闽C54247号重型自卸货车行驶至324国道涂岭中心小学路段与陈锦良驾驶的无牌二轮轻便摩托车发生碰撞，造成陈锦良死亡及车辆损坏的交通事故。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，泉港区人民政府于2023年11月8日授权区应急局牵头组织成立泉港涂岭“11·28”一般道路交通事故调查组（以下简称事故调查组），成员包括区城管局、应急局、交通运输局、人社局、公安分局、交警大队、总工会等单位，同时邀请泉港区纪委监委派员介入事故调查工作。事故调查组通过现场勘察、询问相关人员、查阅有关资料等方式，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定事故性质和责任，提出对有关责任单位和责任人的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了防范措施建议。因案情复杂、涉及跨行政区域，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十九条规定，区政府批准延长事故调查时限60日，即延长至2024年03月27日。

经调查认定，泉港涂岭“11·28”一般道路交通事故是一起因二轮电动车变更车道影响相关车道内行驶的机动车正常行驶造成的一般道路运输安全生产责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关概况

1.事故发生单位概况

南安市联鑫渣土运输有限公司（以下简称“联鑫运输公司”，闽C54247号重型自卸货车行驶证登记所有人），统一社会信用代码91350583MA31NL0T3L，成立于2018年05月04日，营业期限至2029年4月7日，住所地福建省泉州市南安市官桥镇金桥工业区，法定代表人为肖荷花，注册资本500万元，经营范围：普通货运、货物专用运输（集装箱、冷藏保险）、货物专用运输（罐式）、土石方沙工程服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）道路运输经营许可证号：泉字350583315800号，有效期至2026年05月23日。该公司现有营运货车204部，全部为挂靠车辆。

2.相关人员基本情况

（1）黄彬阳，系本事故闽C54247号重型自卸货车驾驶员，男，汉族，1981年09月05日出生，住址：泉州市泉港区涂岭镇芦朴村路打150号，持有“A2E”驾驶证，驾驶证档案号：350500169292，初次领证日期：2000年09月27日，有效期：2022年09月27日至2082年09月27日；持有《中华人民共和国道路运输从业人员从业资格证》，从业资格类别：道路货物运输，从业资格证号：3505050020019101581，有效期至2025年04月15日；驾驶状态正常，在事故中未受伤。

（2）陈锦良，系本事故二轮电动车驾驶人，男，汉族，1952年11月16日出生，户籍住址：福建省泉州市泉港区涂岭镇前欧村新厝13号，持有机动车驾驶证，驾驶证编号：350500039668，准驾车型：C1，初次领证日期：1994年08月15日，有效期：2011年08月15日至2022年08月15日，驾驶证状态：注销可恢复，在本起事故中死亡。

3.涉事车辆基本情况

(1)闽C54247号重型自卸货车基本情况:品牌型号：豪沃牌，使用性质：货运，车辆型号：ZZ3317N3867E1，车辆识别代号：LZZ1EXVD1KN446139，初次登记日期：2019年03月15日，检验有效期止：2024年03月31日，车辆道路运输证号：闽交运管泉字350583021318号，机动车所有人：南安市联鑫渣土运输有限公司，实际所有人：陈明杰，男，汉族，住址：福建省泉州市泉港区涂岭镇驿坂村后吴178号，居民身份证号码3505XXXXXXXXXX8035，陈明杰购买了闽C54247号重型自卸货车，为了车辆取得道路运输证，将车辆挂靠在南安市联鑫渣土运输有限公司名下，双方于2019年03月16日签订《车辆挂靠经营服务合同》，期限2019年03月16日至2024年03月16日，车辆实际由陈明杰经营，陈明杰聘请黄彬阳驾驶闽C54247号重型自卸货车从事道路运输经营活动，该车交通事故责任强制保险投保于中华联合财产保险股份有限公司，商业险投保于河南大华交通运输服务有限公司（机动车第三者责任互助：2000000元、机动车损失互助：184640元）、亚太财产保险有限公司（保险金额：10000100）。

事发后，经委托福建方正司法鉴定所对闽C54247号重型自卸货车的安全技术性能进行鉴定，其结论为：闽C54247号重型自卸货车的制动部件及刹车性能符合技术要求、转向机构工作效能符合规定要求。经称重，事发时该车实载质量为75610千克，超载143%。

(2)二轮电动车基本情况:车辆品牌;绿驹牌,车架号:134221711213111，电机号:LJ72M8-1LJ 17J090449,事故时悬挂临时编号泉港.19291(该临时编号由泉港区人民政府发放,使用有效期至2021年12月31日止)，车辆所有人:陈锦良，未投保交强险,经鉴定该车为机动车。

（二）事故发生单位安全管理情况

南安市联鑫渣土运输有限公司设有安全生产领导小组，组长：肖春喜（安全生产负责人，持有道路运输企业主要负责人考核合格证明，证明编号：A01202035219562），成员：杨凤玉，（监控员，持有道路运输企业主要负责人考核合格证明，证明编号：B01202035218891），成员：许秋梅（监控员，持有道路运输企业主要负责人考核合格证明，证明编号：），成员：傅锦兴（安全员，持有道路运输企业主要负责人考核合格证明，证明编号：B01202335012444），成员：蔡锦如（安全员，持有道路运输企业主要负责人考核合格证明，证明编号：B02202135497410），成员：郭娜燕（安全员，持有道路运输企业主要负责人考核合格证明，证明编号：B01202035218913）。

公司编制了安全生产责任制度、安全生产教育培训制度、安全生产文件和档案的管理制度、安全生产事故应急处置制度、安全生产责任制考核、奖惩制度、安全生产隐患排查治理制度、事故隐患报告制度、安全生产监督检查制度、安全生产列会制度、安全生产责任制、卫星定位装置安装、使用和维护制度、道路运输车辆动态监控平台建设、维护及管理制度等规章制度16项。

（三）事故发生经过

2023年11月28日14时04分许，黄彬阳驾驶不符合核定的载质量(事故时所载货物为渣土)闽C54247号重型自卸货车沿国道324线由涂岭往涂岭方向行驶至国道324线涂岭中心小学(130km)路段，事故发生时行驶于路右快车道，行驶速度为48KM/h-49KM/h，遇陈锦良驾驶证超过有效期的情况下驾驶与准驾车型不相符的二轮电动车由路右慢车道往路右快车道变更车道，黄彬阳采取制动措施不及，致闽C54247号重型自卸货车车头左侧与二轮电动车车身于路右快车道发生碰撞，造成陈锦良死亡及两车不同程度损坏的交通事故。

（四）事故现场情况

事故路段位于国道324线涂岭中心小学(130km)路段,道路线形:平直;路面材料:水泥;路面情况:完好;路表情况:干燥;双向四车道,车道宽均为3.6米,道路呈南北走向,路中设置有水泥隔离护栏,道路两侧设置有隔离护栏;路面施划有纵向减速标线、停止线、单白虚线、单白实线、人行横道标线、非机动车道标线，路面设置有掉头标志，事故路段限速60km/h，事故发生时为白天，天气晴。文中路左路右以涂岭往涂岭方向定位。经查，近3年该路段500米范围内，没有发生亡人交通事故，对照《福建省道路安全隐患路段排查与督办标准（修订试行版）》，该路段不属于危险路段及事故多发路段。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

事故造成1人死亡。

2.直接经济损失情况

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故造成直接经济损失：保险计算死者人身赔偿额度35万。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2023年11月28日14时04分发生事故，闽C54247重型自卸货车驾驶员黄彬阳于14时06分拨打110报警电话，后在现场等待救护车及警察到达，随后通过电话告知公司安全负责人肖春喜发生事故，肖春喜通过电话向南安市交通运输局报告事故情况，

接到事故报告后，区委、区政府高度重视，立即组织相关责任部门到现场开展应急救援、事故善后工作。

泉港区应急管理局于2023年12月5日将事故情况录入生产安全事故统计信息质报系统平台。

（二）事故现场应急处置情况

2023年11月28日14时06分，涂岭交警中队接到指挥中心电话后，立即组织民警出警，并通知120急救中心赶赴现场，全力开展事故救援工作。14时10分，民警到现场后立即开展交通疏导、秩序维护和事故处理勘查工作，对肇事车辆驾驶员黄彬阳进行控，120急救人员到达现场确认陈锦良当场死亡。

综上，本起事故信息报送渠道畅通，信息流转及时，应急响应迅速，响应程序正确，没有发生次生衍生事故。

（三）善后情况        

1.死者陈锦良于2023年12月3日在泉港区殡仪馆火化。

2.泉港区交警大队、涂岭镇政府已经组织协调死者家属与涉事企业进行理赔调解事宜。目前，双方未就赔偿协议达成一致。

（四）事故应急处置评估

经评估，事故发生后，事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动有序，对该路段车流做好疏导，事故应急处置到位，救援过程未发生次生衍生事故。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析                            

1.陈锦良驾驶证超过有效期的情况下驾驶与准驾车型不相符的机动车，未注意观察路面情况确保安全的情况下，变更车道时影响相关车道内行驶的机动车的正常行驶，该行为与事故的发生有直接因果关系；

2.黄彬阳驾驶不符合核定的载质量的机动车上道路行驶，致使制动距离不合格（经鉴定闽C54247号重型自卸货车制动性能不合格时因超载导致制动性能不合格，车辆本身各项性能正常），该行为与事故的发生有直接因果关系。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

1.闽万鸿司鉴〔2023〕毒鉴字第2852号鉴定意见书:送检黄彬阳血样中未检出乙醇成分。

2.闽万鸿司鉴〔2023〕毒鉴字第2853号鉴定意见书:送检陈锦良血样中未检出乙醇成分。

3.闽方司鉴〔2023〕车检第2284号鉴定意见书:悬挂泉港.19291号二轮电动车制动及转向性能正常。该车构造用途、主要性能和技术参数，符合国家标准关于电动两轮轻便摩托车及机动车的定义。

4.闽方司鉴〔2023〕车检第2285号鉴定意见书:事故时闽C54247号重型自卸货车(原装载)行车制动性能（制动距离）不合格，转向性能正常。

5.闽方司鉴〔2023〕车速第2286号:事故时闽C54247号重型自卸货车的行驶速度48KM/h-49KM/h。

6.泉港公鉴〔2023〕138号鉴定意见书:陈锦良符合交通事故致颅脑损伤而死亡。

（三）间接原因分析

联鑫渣土运输有限公司，作为重型自卸货车的挂靠单位，源头管理缺失，安全生产主体责任不落实。公司对运行车辆监管措施和手段单一，对驾驶员的日常经营的违法违规行为无法采取行之有效的安全监管措施，对本次事故有一定的管理责任。

四、相关单位履职情况

（一）行业主管部门

1.南安市交通运输局

2023年以来南安市交通运输局召开安全工作例会21次，其中党组会进行安全生产的专题研究工作部署15次。开展企业安全生产督导582家次，发现隐患问题329个，现均已整改。截至事故发生前，指导南安市联鑫渣土运输有限公司18次，发现隐患7个，均已整改，督促指导企业开展安全教育培训会8次、盲区换位体验演练2次。调查未发现履职不到位致该起事故发生的情况。

2.泉州市公安局交通警察支队泉港大队

每月以“防事故，保畅通”为目标，依法对辖区交通勤务进行合理安排，加大辖区交通安全巡查力度，重点查处酒醉驾、货车超载、客车超员、二轮摩托车超员、涉牌、涉证等重点违法行为，排查辖区道路安全隐患、结合“七进”做好道路交通安全宣传。2023年以来，泉港交警大队涂岭中队共查处严重交通违法行为5799起，摩托车涉证458起、涉牌448起、未戴头盔3991起、超载241起`货车改装97起、超员564起,2023年11月28日当日，于国道324线、驿峰路共查处货车超载4起。调查未发现履职不到位致该起事故发生的情况。

（二）属地镇党委政府

涂岭镇党委政府

2023年以来，涂岭镇开展道路交通安全活动，通过张贴宣传标语横幅100余条、海报张贴100余份，LED滚动宣传2000多条次，微信转发1000多条次，重要节假日期间发送交通安全提示短信20余万条，联合有关部门展开道安“七进”宣传活动23场，发放宣传单20000多份，主动排查整改隐患6处，并在进入国道的主要村道路口设置减震带、标志牌等，投入经费12万元。做好辖区农村道路交通安全宣传和劝导工作，排查农村道路安全隐患，检查督导辖区交通相关企业安全隐患整改。调查未发现履职不到位致该起事故发生的情况。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

1.黄彬阳，男，汉族，身份证：3505XXXXXXXXXX8018，闽C54247号重型自卸货车驾驶员，驾驶不符合核定的载质量的机动车上道路行驶，是导致本事故发生的原因之一，建议由泉州市公安局交通警察支队泉港大队依法处理。

2.南安市联鑫渣土运输有限公司，作为车辆被挂靠人日常对闽C54272号重型自卸货车和驾驶员疏于管理。一是因南安市联鑫渣土运输有限公司对挂靠车辆闽C54247号重型自卸货车具体经营行为无事实上的决定权，难以对经营行为和安全管理采取有效约束。二是南安市联鑫渣土运输有限公司未按照公司规章制度对驾驶员黄彬阳进行有效安全管理。三是南安市联鑫渣土运输有限公司作为闽C54247号重型自卸货车的挂靠单位，虽未组织此次道路运输经营活动，但其对闽C54247号重型自卸货车及驾驶员黄彬阳存在监管不到位等问题，建议由辖区行业主管部门对南安市联鑫渣土运输有限公司进行处理。

六、事故主要教训

1.运输企业一要遵守法律禁止性规定，坚决清理、解除违法挂靠合同，不得将生产经营车辆发包出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。二要遵守法律强制性规定，对于符合规范的车辆和人员，尽安全管理责任，要健全安全生产责任制、健全安全生产各项规章制度、依法保障安全投入，加大对驾驶员和车辆的安全管理力度，加强对驾驶员的安全教育。

2.其他交通参与者骑行或步行时尽量远离大型车辆，特别是正在转弯或准备转弯的大货车，不要在大型车辆两侧盲区并排前行，不要紧跟在大型车辆之后，也不要跟大型车辆抢道，切忌弯道超车，与大型车辆保持3米以上安全车距。

七、事故防范和整改措施

（一）落实企业主体责任

南安市联鑫渣土运输有限公司要认真吸取事故教训，按照国家道路货物运输、安全生产政策及各级关于车辆的管理规定，进一步加强企业运输车辆运营安全管理，严格落实各项安全生产管理制度，加强日常安全管理和隐患排查，保证全员安全生产责任制的落实；遵守法律禁止性规定，坚决清理、解除违法挂靠合同；加大对驾驶员和车辆的安全管理力度，加强对驾驶员的安全教育，督促驾驶员提高安全驾驶意识。

（二）落实行业监督管理责任

南安市交通运输局要督促道路运输企业加强安全生产责任制度落实情况的监督和考核，加强对挂靠车辆的管理，实行严格的驾驶员资格背景审查，及时淘汰清理不合格驾驶员。要加强检查企业对于安全教育培训开展落实情况，确实培训落实到位，学习入心。

泉州市公安局交通警察支队泉港大队要针对辖区车流的流量流向特点，通过勤务时间及警力部署的科学安排和调整，加强路面巡查密度，及时发现查处货车违法、摩托车、电动车、酒醉驾、超员、未戴安全头盔、客货车超员超载等显见性交通违法行为，对重点人员上道路行走加强劝离工作。组织警力对辖区安全隐患路段进行定期巡查，发现安全隐患及时上报。利用广播、电视、短信、微博、微信等平台，持续扩大宣传面，宣讲不同群体，进一步加强辖区道路交通安全宣传，做好警示类、提示类信息的宣传发布，提高广大车辆驾驶人的安全行车意识。

（三）落实属地安全生产管理责任

涂岭镇要持续重视和加强辖区内交通安全的宣传教育，用事故案例警示人、教育人，努力营造良好的道路交通安全环境，提高广大交通参与者的安全意识和防范技能，有效防范和坚决遏制道路交通事故的发生。

附件：1.泉港涂岭“11·28”一般道路交通事故调查组成员签名表

2.泉州市公安局交通警察支队泉港大队道路交通事故认定书第3505120230000087号     

3.伤亡人员名单