附件

泉港南埔“2·18”一般道路交通事故调查报告

泉港区政府事故调查组

2023年6月14日

目 录

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关概况

1.事故发生单位概况

2.相关人员基本情况

3.涉事车辆基本情况

（二）事故发生单位安全管理情况

（三）事故发生经过

（四）事故现场情况

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

2.直接经济损失情况

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

（二）事故现场应急处置情况

（三）善后情况

（四）事故应急处置评估

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

（三）间接原因分析

四、相关单位履职情况

（一）行业主管部门

（二）属地政府

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议移送司法机关处理的人员

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

六、事故主要教训

七、事故整改和防范措施

（一）落实企业安全生产主体责任

（二）落实行业监督管理责任

（三）落实属地安全生产管理责任

附件1泉港南埔“2·18”一般道路交通事故调查报告确认情况

附件2泉州市公安局交通警察支队泉港大队道路交通事故认定书第3505120230000005号

附件3伤亡人员名单

泉港南埔“2·18”一般道路交通事故调查报告

2023年2月18日6时57分许，王建兴驾驶闽C96892号重型自卸货车沿通港路南埔往沙格方向行驶，行驶至通港路柯厝村路段与柳秀龙驾驶的无号牌普通二轮摩托车（事故时悬挂闽CZ8241）发生碰撞，造成摩托车驾驶员柳秀龙当场死亡与车辆损坏的一般道路交通事故。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，泉港区人民政府于2023年3月14日授权区应急局牵头组织成立泉港区通港路柯厝村路段“2·18”道路交通事故调查组（以下简称事故调查组），成员单位包括区应急局、交通运输局、人社局、城管局、公安分局、交警大队、总工会等单位，同时邀请泉港区纪委（监委）派员介入事故调查工作。事故调查组通过现场勘察、询问相关人员、查阅有关资料等方式，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定事故性质和责任，提出对有关责任单位和责任人的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了防范措施建议。由于相关鉴定报告尚未完成,事故调查组于2023年4月17日向泉港区人民政府申请延长该起事故调查时限60天，泉港区人民政府于2023年4月18日同意延长该起事故调查期限至2023年6月15日。

经调查认定，泉港南埔“2·18”一般道路交通事故是一起因变更车道时影响相关车道内机动车的正常行驶造成一人死亡的一般道路运输生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关概况

1.事故发生单位概况

泉州市泉港区港通物流有限公司（以下简称“港通物流公司”，闽C96892号重型自卸货车行驶证登记所有人），统一社会信用代码91350505066596265Y，成立于2013年5月8日，营业期限至2063年5月7日，住所地福建省泉州市泉港区山腰中兴街聚福小区二期15栋1603，法定代表人为庄俊杰，注册资本300万元，经营范围：普通货物道路运输、普通货物仓储、人工搬运、装卸服务、土石方工程、建筑工程、地基基础工程、园林工程、水利水电工程承包、施工，机械设备租赁、销售、粉煤灰、石膏、建材、化工产品（不含危险化学品）。道路运输经营许可证号：闽交运管许可泉字350505011068号，有效期至2024年4月28日。该公司现有营运货车20部，22名驾驶员。

2.相关人员基本情况

（1）王建兴，港通物流公司员工，闽C96892号重型自卸货车驾驶员，男，汉族，1976年4月17日出生，住福建省泉州市泉港区南埔镇柳厝村枫林坑73号，持有“B2”驾驶证，驾驶证档案号：350520273899，初次领证日期：2008年5月4日，有效期：2020年5月4日至2030年5月4日；持有《中华人民共和国道路运输从业人员从业资格证》，从业资格类别：J-货运，从业资格证号：350521197604177511，有效期至2027年9月1日；于2022年11月16日与港通物流公司签订《劳动合同书》，驾驶状态正常，在事故中未受伤。

近三年来，王建兴有1条交通违法记录，为2021年08月27日驾驶大型汽车赣C6Q589违法在高速公路或城市快速路以外的道路上行驶时，驾驶人未按规定使用安全带的，不记分；每个记分年度均没有交通违法满分记录。除本事故外，王建兴无其他交通事故记录。

（2）柳秀龙，无号牌普通二轮摩托车（事故时悬挂闽CZ8241）驾驶员，男，汉族，1959年12月20日出生，住福建省泉州市泉港区南埔镇柳厝村柳厝197号，未持有机动车驾驶证，在本起事故中死亡。

3.涉事车辆基本情况

（1）闽C96892号重型自卸货车，机动车所有人：泉州市泉港区港通物流有限公司，登记住所：福建省泉州市泉港区山腰中兴街聚福小区二期15栋1603，品牌型号：红岩牌，使用性质：货运，车辆型号：CQ3316HTVG396L，车辆识别代号：LZFF31T61LD027001，初次登记日期：2020年7月6日，检验有效期止：2023年7月31日，车辆道路运输证号：闽交运管泉字350505003840号，机动车交通事故第三者责任强制险交强险和商业险投保于中国人寿财产保险股份有限公司泉州市分公司。

（2）无号牌普通二轮摩托车（事故时悬挂闽CZ8241），机动车所有人：柳秀龙，中文品牌：豪爵牌，车辆型号：HJ125-8E。

（二）事故发生单位安全管理情况

港通物流公司设有安全生产管理组织机构，组长：庄俊杰（公司法定代表人，持有道路运输企业主要负责人考核合格证明，编号：A02202135570743）。副组长：林茂星（公司安全经理，持有道路运输企业主要负责人考核合格证明，编号：A01202035384022），成员：林辉芳（安全员，持有道路运输企业安全生产管理人员考核合格证明，编号：B01202235876818）、郭永平、庄俊岑、张秋莲。

公司编制了安全生产责任制度、安全生产业务操作规程、安全生产监督检查制度、车辆技术管理制度、聘用驾驶员管理制度、驾驶员岗前培训制度、驾驶员管理制度、安全管理人员管理制度、安全例会制度、安全培训和教育学习制度等规章制度27项。

调取相关台账，发现该公司存在：

①安全生产教育培训不到位，公司对从业人员开展岗前安全培训教育流于形式。调查发现：王建兴的三级安全教育登记卡显示为2022年11月16日由公司主要负责人庄俊杰对其进行单位一级的教育培训，2022年11月17日由公司安全经理林茂星对其进行部门二级的教育培训，2022年11月18日由安全员郭永平对其进行班组三级的教育培训。但港通物流公司提供的材料仅能体现2022年11月18日对王建兴进行岗前安全教育培训，无法体现2022年11月16日、2022年11月17日对王建兴进行岗前安全教育培训，港通物流公司也无法提供详细、准确记录培训的时间、参加人员等情况的档案。同时，港通物流公司提供的王建兴三级安全教育及考核卡记载，王建兴考核成绩为91分，调查时王建兴对同一份试卷再次进行填写得分仅为44分。

②安全生产教育培训不到位，未能如实记录安全教育培训情况。调查发现：港通物流公司使用2022年11月18日拍摄照片代替2022年11月16日、2022年11月17日培训档案。2022年3月因疫情港通物流公司组织驾驶员进行线上安全培训，提交的台账却是用4月份的线下培训照片完成3月份的安全生产教育培训台账记录。

③安全生产教育培训不到位，未对存在隐患进行针对性教育培训。调查发现：港通物流公司在本起事故发生前近一年，即2022年2月份至2023年2月份期间，公司名下车辆共有76宗交通违法记录（每月均有）。公司虽每月组织从业人员进行安全生产教育培训，但未针对公司存在的隐患采取针对性教育培训，未能有效提高驾驶员的安全意识。

④隐患排查治理工作流于形式。港通物流公司虽定期组织人员进行安全隐患排查，但是未能及时发现并消除事故隐患，事故发生前近一年时间，公司名下车辆每月都有驾驶员交通违法记录，特别是公司存在驾驶员在入职港通物流公司前已驾驶本公司车辆并违章的情况。公司未能把相应的驾驶员违章情况纳入每月的安全生产隐患排查中进行分析整改。同时，根据港通物流公司制定的《隐患排查制度》规定，专业性安全隐患检查由安全管理部门组织公司主要领导进行联合大检查，每月检查一次。调查中公司未能提供主要负责人庄俊杰检查本单位安全生产工作的台账。

⑤未严格执行《泉州市渣土运输安全生产标准化提升细则》（泉城管规〔2022〕1号）的规定，查询工程运输车安全管控平台发现，闽C96892重型自卸货车在2023年1月至2月份运输期间未办理运输路线牌。

（三）事故发生经过

2023年2月18日6时50分许，王建兴驾驶闽C96892号重型自卸货车沿通港路由施厝村前往肖厝村修篷布。6时57分许，王建兴驾驶闽C96892号重型自卸货车沿通港路由施厝往沙格码头方向行驶至事故路段，事发时由路右中间车道往路右慢车道变更车道行驶，未能注意观察道路交通动态情况，致闽C96892号重型自卸货车车身右侧与正常行驶于路右慢车道的柳秀龙驾驶的事故时悬挂闽CZ8241号普通二轮摩托车左侧车身发生碰撞，造成柳秀龙当场死亡及两车不同程度损坏的交通事故。

经泉州市公安局交通警察支队泉港大队（以下简称“泉港区交警大队”）认定，王建兴在本起事故中负全部责任，柳秀龙在本起事故中无责。

（四）事故现场情况

事故现场位于泉港区通港路柯厝中石化加油站路段，道路线形：平直，路面材料：水泥，路面情况：完好，路表情况：干燥，双向六条机动车道，车道宽均为3.7米，机动车道间划有白色虚线，快车道和中间车道划有直行导向指示线，慢车道划有直行和右转导向指示线。路中设有隔离栅栏。道路呈西南往东北走向，事故发生时为白天，天气晴。

经查，近3年该路段500米范围内，没有发生亡人交通事故，对照《福建省道路安全隐患路段排查与督办标准（修订试行版）》，该路段不属于危险路段及事故多发路段。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

事故造成1人死亡。

2.直接经济损失情况

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故造成直接经济损失约（不含事故罚款）105万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2023年2月18日6时57分发生事故，闽C96892号重型自卸货车驾驶员王建兴于6时59分拨打122报警，后在现场等待救护车及警察到达，随后通过电话告知公司法定代表人庄俊杰发生事故；庄俊杰于7时40分通过电话向泉港区交通运输局报告事故情况。

接到事故报告后，区委、区政府高度重视，立即组织相关责任部门到现场开展应急救援、事故善后工作。

泉港区应急管理局于2023年2月21日将事故情况录入生产安全事故统计信息直报系统平台。

（二）事故现场应急处置情况

2023年2月18日7时10分，南埔交警中队接到指挥中心电话后，立即组织民警出警，并通知120急救中心赶赴现场，全力开展事故救援工作。7时18分，民警到现场后立即开展交通疏导、秩序维护和事故处理勘查工作，对肇事车辆驾驶员王建兴进行控制；120急救人员到达现场确认柳秀龙当场死亡。

（三）善后情况

1.死者柳秀龙于2023年3月29日在泉港区殡仪馆火化。

2.泉港区交警大队、南埔镇政府已组织协调死者家属与涉事企业进行理赔调解事宜。目前，赔偿款已支付到位。

（四）事故应急处置评估

经评估，事故发生后，事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，对该路段车流做好疏导，事故应急处置到位，救援过程未发生二次事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

王建兴驾驶机动车上道路行驶，变更车道时影响相关车道内机动车的正常行驶，导致人员死亡。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

1.依据闽万鸿司鉴〔2023〕毒鉴字第0303号鉴定意见书，事故发生时王建兴的血样中未检出乙醇成分。

2.依据闽万鸿司鉴〔2023〕毒鉴字第0304号鉴定意见书，事故发生时柳秀龙的血样中未检出乙醇成分。

3.依据闽方司鉴[2023]车检第0150号鉴定意见：闽C96892号重型自卸货车制动及转向正常。

4.依据闽方司鉴[2023]车检第0151号鉴定意见：闽CZ8241号普通二轮摩托车制动及转向正常。

（三）间接原因分析

1.泉州市泉港区港通物流有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全教育培训不到位，岗前安全培训教育流于形式，未能如实记录安全教育培训情况，未对存在的隐患进行针对性教育培训，安全隐患排查工作流于形式，未能有效提高驾驶员安全意识和消除生产安全事故隐患，导致王建兴安全意识淡薄，驾驶过程中麻痹大意，主动发现盲区风险能力不足。

2.企业主要负责人履职不到位。经查，庄俊杰作为泉州市泉港区港通物流有限公司的主要负责人，履行安全生产管理职责不到位，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

四、相关单位履职情况

（一）行业主管部门

1.泉州市泉港区交通运输局

2022年，开展企业安全检查126家次，发现隐患9项，均已整改，其中检查港通公司17次，召开4次安全工作例会；2023年1月1日起至事发前，开展企业安全检查21家次，发现隐患6项，均已整改，其中检查港通物流公司3次，召开1次安全生产工作例会。调查未发现履职不到位致该起事故发生的情况。

2.泉州市公安局交通警察支队泉港大队

每月以“防事故，保畅通”为目标，依法对辖区交通勤务进行合理安排，加大辖区交通安全巡查力度，重点查处酒醉驾、货车超载、客车超员、二轮摩托车超员、涉牌、涉证等重点违法行为，排查辖区道路安全隐患、结合“七进”做好道路交通安全宣传。2023年2月17日在安保行动后加强路面巡逻整治（查获渣土车2起），夜间正常开展辖区路面巡逻，2月18日正常开展路面巡逻。调查未发现履职不到位致该起事故发生的情况。

（二）属地政府

南埔镇人民政府

2022年以来，南埔镇人民政府通过各种微信工作群、短信等推送道安信息494条，开展道安宣传活动5场，发放宣传单6000多份。主动排查整改隐患9处，在9个主要村道路口设置警示牌，投入经费20多万元。做好辖区农村道路交通安全宣传和劝导工作，巡查辖区农村道路安全隐患，排查辖区镇、村道安全隐患，检查督导辖区交通相关企业安全隐患整改。调查未发现履职不到位致该起事故发生的情况。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议移送司法机关处理的人员

王建兴，男，群众，闽C96892号重型自卸货车驾驶员，驾驶机动车上道路行驶，变更车道时影响相关车道内机动车的正常行驶，对事故的发生负有直接责任，涉嫌刑事犯罪，建议由泉州市公安局交通警察支队泉港大队依法处理。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.庄俊杰，男，群众，泉州市泉港区港通物流有限公司法定代表人，负责公司全面管理工作。安全生产第一责任人职责履行不到位，隐患排查治理工作流于形式，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对本起事故的发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由泉港区应急管理局依法对其予以行政处罚。

2.泉州市泉港区港通物流有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全教育培训不到位，岗前安全培训教育流于形式，未能如实记录安全教育培训情况，未对存在的隐患进行针对性教育培训，安全隐患排查工作流于形式，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四款和第四十一条第二款的规定，对本起事故的发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由泉港区应急管理局依法对其予以行政处罚。

六、事故主要教训

1.运输企业安全主体责任没有有效落实，安全生产教育培训不到位，安全生产隐患排查治理预防机制流于形式，未能有效提高驾驶员安全驾驶意识，驾驶大型车辆变更车道未能注意观察路面，特别是右侧盲区，变道前提前采取按喇叭或打转向灯等有效措施进行预警，谨慎通过，时刻紧绷安全弦。

2.其他交通参与者骑行或驾车时尽量远离大型车辆，特别是正在转弯或准备转弯的大货车，不要在大型车辆两侧盲区并排前行，不要紧跟在大型车辆之后，也不要跟大型车辆抢道，切忌弯道超车，与大型车辆保持3米以上安全车距。

七、事故整改和防范措施

（一）落实企业安全生产主体责任

泉州市泉港区港通物流有限公司要深刻吸取事故教训，举一反三，严格落实安全生产主体责任，系统分析安全管理存在的问题，举一反三制定事故防范及整改措施，督促从业人员严格执行法律法规和安全生产操作规程，加强驾驶员的安全生产教育和培训工作，确保企业安全生产主体责任落实到位。

（二）落实行业监督管理责任

泉港区渣土办要牵头城管局、交通局、交警大队等各成员单位进一步做好渣土车运输的管控及路面执法工作，加强执法检查，对于存在较大潜在安全风险的重点时段和重点路段进行重点执法，确保事故隐患消除在萌芽状态。

（三）落实属地安全生产管理责任

南埔镇人民政府要持续重视和加强辖区内交通安全的宣传教育，用事故案例警示人、教育人，努力营造良好的道路交通安全环境，有效防范和坚决遏制道路交通事故的发生。

附件：1.泉港南埔“2·18”一般道路交通事故调查报告确认情况

2.泉州市公安局交通警察支队泉港大队道路交通事故认定书第3505120230000005号     

3.伤亡人员名单