泉港区信访局信息公开申请表
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受理机关名称
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申请人信息
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公民
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姓 名
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工作单位（居所）
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证件名称
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证件号码
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联系电话
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邮政编码
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联系地址
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传 真
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电子邮箱
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法人/其他
组织
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名 称
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法定代表人
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组织机构
代码
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联系人姓名
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联系人电话
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传 真
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邮政编码
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联系地址
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电子邮箱
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所需信息情况
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所需信息
内容描述
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所需信息的指定提供方式（可选）
□ 纸面 □ 电子邮件
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获取信息的方式（可选）
□ 邮寄 □ 快递
□ 电子邮件 □ 传真
□ 自行领取
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依法合理使用政府信息承诺协议
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本人承诺所获取的政府信息，只用于自身的特殊需要，不作任何炒作及随意扩大公开范围
承诺人签字：
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申请人签名或盖章： 申请时间： 年 月 日
填写说明
1．证件指身份证、军官证、学生证、工作证等有效身份证件。个人提出与自身相关的政府信息申请时，请提供有效身份证明原件和复印件，以组织提出的，请提供法人或者其他组织机构代码证原件和复印件，复印件上应有机构法人授权证明。
2．填写项目必须完整、详细、准确、真实。
3．所需信息内容的描述请尽可能包括信息的标题、内容概述、文号、发布日期等。
4．信息的提供可能需要收取必要的信息复制费用、邮寄费用等。
5．本申请表复制有效。
（此页印制在《申请表》背面）
闽公网安备：35050502000114号
