泉港区“5·19”翻车事故调查报告

2019年5月19日22时30分左右，泉州市连盛新型建材有限公司一辆货车在泉港区涂岭镇前欧村山间便道临时堆料场发生翻车事故，造成一名驾驶员重伤昏迷送往泉港区仁爱医院抢救无效死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，泉港区人民政府于2019年5月29日成立了由区应急管理局牵头，区人社局、自然资源局、总工会、公安分局、交警大队组成的泉港区“5·19”事故调查组，并依法邀请区监察委和检察院参加,开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅有关资料、技术鉴定和多方取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对相关责任单位、相关责任人的处理意见，并针对事故原因及暴露的突出问题提出事故相关防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故发生单位概况

泉州市连盛新型建材有限公司现持有营业执照（统一社会信用代码：913505055959950424，有效期至2062年5月31日）、注册地位于福建省泉州市泉港区涂岭镇前欧村和溜自然村大湖山，法定代表人为连元逊，公司类型为有限责任公司，成立于2012年6月1日，注册资本伍仟壹佰捌拾万元整，经营范围为生产及销售新型环保建材（不含危险化学品等需经前置许可的项目），销售建筑材料，土石方运输，机械设备租赁。泉州市连盛新型建材有限公司设立安全生产管理机构，总经理连立煌为安全生产主要负责人，主管公司安全生产工作，张成猛为公司安全员。

（二）当事人基本情况

卢红加，男，持有准驾“A2E”驾驶证，驾驶证档案号：350800005446，有效期至2020年10月15日。经调查，卢红加自2019年3月开始受聘于泉州市连盛新型建材有限公司，从事砂石材料运输车驾驶工作，系本事故闽F86860重型自卸货车驾驶员。

（三）肇事车辆基本情况

闽F86860重型自卸货车，品牌型号：华菱之星牌HN3250P35D4M，车辆识别代号:LZ5N2CD31BB019994；行驶证登记所有人：龙岩市永定县路达汽车运输有限公司，检验合格至2020年1月，未投交强险。2016年5月27日，龙岩市永定县路达汽车运输有限公司将该车出租给泉州市连盛新型建材有限公司，双方签订货物运输车辆租赁合同。

（四）事故车辆技术鉴定状况

闽方车检〔2019〕第05213号报告书显示：事发时闽F86860号重型自卸货车原装前照灯及尾部各灯失效，加装的前照灯及车身左右两侧照后灯正常有效，行车制动及转向系统无突发性机件故障，技术状况正常。

（五） 事故发生周边环境

    事故发生于泉州市连盛新型建材有限公司堆料场，事故发生地周边平整、压实，卸料区域没有裂缝和坍塌症状。事故时为晚上，堆料场北侧和西侧各设一盏150WLED投射灯，能满足照明需要，事故发生时灯光照明正常。

（六）涂岭镇政府履职情况

涂岭镇党委政府召开2019年年初的全镇工作会议，对全镇2019年安全生产作了重要部署，与镇直有关部门、村（居）、企业签订了安全生产责任状，先后组织各相关部门、聘请安全生产专家，深入排查辖区危险化学品、道路交通、消防安全、建筑施工、非煤矿山、油气管道、粉尘涉爆、有限空间等重点行业领域企事业单位的安全风险和隐患。涂岭镇政府安委会将泉州市连盛新型建材有限公司纳入2019年度安全监督执法检查对象，于2019年4月11对该公司进行执法检查，要求该公司继续抓好安全生产工作，加大从业人员的安全教育培训力度，提高安全意识，加强汛期各项安全防范工作，有效落实安全防范措施，确保生产安全。截止2019年5月19日，涂岭镇共检查冶金等工业企业35家次，阶段性完成执法检查要求，发现隐患65条，督促整改隐患64条，将1家隐患到期未整改的工业企业移交区直相应主管部门，按时序进度完成《涂岭镇安全生产委员会关于印发2019年度安全监督执法检查计划的通知》（涂安委〔2019〕54号）的要求。

（七）区应急局履职情况

    2019年1月6日，区应急局牵头筹办召开全区第一季度防范重特大生产安全事故暨创建安全发展城市领导小组成员会议、安全生产“春季攻坚行动”、重大风险点管控工作推进会议，传达上级精神，部署相关工作。2019年2月26日，区应急局牵头组织筹办召开全区安全生产“春季攻坚行动”暨大排查大整治活动推进会，区有关单位参加会议，会议通报全区安全生产“春季攻坚行动”暨大排查大整治活动阶段性进展，部署下阶段工作。2019年2月28日，区应急局组织召开全国“两会”期间安全防范工作暨安全生产“春季攻坚行动”暨大排查大整治活动推进会，全区危化、化工、烟花爆竹、冶金等工业企业、非煤矿山企业主要负责人和安全管理人员参加会议，会议传达全国“两会”期间安全防范工作视频会议精神，通报安全生产“春季攻坚行动”暨大排查大整治开展情况并部署相关工作。2019年4月30日，区应急局牵头筹办组织召开全区安全生产工作紧急会议，传达泉州市安全生产工作紧急会议精神，部署五一期间安全生产工作。

2019年以来，区应急管理局印发《关于开展全区冶金等工业八大行业基本情况调查摸底的通知》（泉港应急〔2019〕5号）《关于协助开展全区冶金等工业八大行业基本情况调查摸底的函》（泉港应急函〔2019〕2号），摸清辖区冶金等工业企业底数。依据《泉港区安监局关于明确全区冶金等工业企业分级监管工作的通知》（泉港安监〔2016〕177号）文件精神，印发《泉港区应急局关于印发泉港区冶金等工业企业2019年度安全监管执法工作计划的通知》（泉港应急〔2019〕80号），结合上级工作部署开展安全生产“春季攻坚行动”暨大排查大整治、今冬明春安全集中整治和“春季攻坚行动回头看”等专项检查以及“两节”、“两会”、清明节、“五一”、端午节和汛期等重点时期的安全生产大检查，共检查规模以上冶金等工业企业62家次，阶段性执法检查完成率100%，查处事故隐患264项，已完成整改237项，按期复查整改率100%（其中27项隐患在限期整改期限内），抽查规模以下冶金等工业企业26家次，抽查覆盖率45.6%（规模以下冶金等工业企业计划抽查率40%），查处事故隐患56项，已全部整改到位，按期整改率100%，共立案处罚冶金等工业企业5家次，处罚金额11.5万元，超时序完成2019年度安全监管执法工作计划的阶段性要求。

二、事故发生经过及事故救援情况

（一）事故发生经过

2019年5月19日22时10分左右，卢红加驾驶闽F86860号重型自卸货车从+100水平工业广场值班室旁顺坡堆的碴石运到+126水平堆料场进行卸料。22时25分，该车辆到达堆料场后，现场指挥人员曾国志指挥其停车卸碴。22时27分见车辆停稳，曾国志转身走到安全位置后，车辆开始卸料。在卸料过程中，曾国志突然发现车头翘起，大声呼叫车辆驾驶员停止作业，但是车辆随即后翻，越过临时挡车墩，翻车调到堆料场底部，造成卢红加死亡及闽F86860号重型自卸货车损坏的事故。

（二）事故救援处置情况

事故发生后，曾国志立即电话通知值班人员肖国文，随后下到堆料场底部查看情况。肖国文赶到现场观察情况后，一边向公司领导报告情况一边组织人员抢救伤员。随后公司领导连立煌、黄三毛迅速赶到现场并拨打“110”和“120”，并将事故情况报告给泉港区应急管理局。区应急管理局、公安分局、交警大队接到事故报告，立即组织人员赶赴现场，对事故现场进行保护并进行初步勘察。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故共造成1人死亡，直接经济损失约131.6万元，包含死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金及家属办理丧葬期间的误工费、差旅费等。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

闽F86860自卸货车辆驾驶员卢红加在卸料作业时未按照泉州市连盛新型建材有限公司《机动车司机安全技术操作规程》“操作车厢升举作业时，应平缓操作，当车厢升举1/3时，应再次下车查看，确认车辆尾门是否正常开启后方可继续卸料”要求，违规操作，升举过快且车厢升举1/3时未停顿下车查看，导致车辆失去平衡，翻落到堆料场底部。

（二）间接原因

泉州市连盛新型建材有限公司未能严格按要求开展日常安全培训和教育，对员工安全生产技术技能考核落实不到位，未能按照公司《安全生产奖惩制度》严格兑现奖惩措施，对驾驶员日常培训、管理、考核不到位。

（三）事故性质

经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1.卢红加，男，闽F86860号重型自卸货车驾驶员。经查，卢红加在卸料作业时未按照泉州市连盛新型建材有限公司《机动车司机安全技术操作规程》“操作车厢升举作业时，应平缓操作，当车厢升举1/3时，应再次下车查看，确认车辆尾门是否正常开启后方可继续卸料”要求，违规操作，升举过快且车厢升举1/3时未停顿下车查看，导致车辆失去平衡，翻落到堆料场底部，对事故的发生负主要责任，因卢红加在本起事故中身亡，建议不再追究其责任。

2.泉州市连盛新型建材有限公司，负责公司所有车辆、人员的管理。经查，泉州市连盛新型建材有限公司有建立包括安全检查制度、安全教育制度、安全例会制度、车辆维修保养制度、堆料场安全管理规定等安全生产规章制度，并有开展日常安全生产检查、召开安全例会、组织员工三级培训教育和考核。但企业在日常培训中对事故隐患的培训教育较为简单、奖惩措施落实不严格、对驾驶员日常管理不到位，对事故的发生负有一定责任。建议由区应急管理局依法给予行政处罚。

3.连立煌，男，泉州市连盛新型建材有限公司总经理。经查，连立煌作为泉州市连盛新型建材有限公司安全生产主要负责人，对公司日常的安全生产监督管理职责落实不到位，对事故的发生负有重要领导责任。建议由泉港区应急管理局依法对其予以行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）进一步落实企业安全生产主体责任。泉州市连盛新型建材有限公司要吸取事故教训,举一反三，以本次事故作为典型案例召开事故分析会,深入剖析,补齐短板,进一步提高全体员工安全意识。一是立即组织开展全项目的安全隐患排查治理工作，对标对表检查，对排查出的安全隐患，按“五落实”要求落实整改到位。二是建立健全安全生产各项规章制度，通过动态监控、安全检查等措施，有效加强安全管理，确保各项安全生产规章制度落实到位。三是强化安全生产教育培训制度落实，加强安全培训教育，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作技能，提升从业人员的安全意识和突发事件的应急处置能力，确保安全作业。

（二）进一步落实属地监管责任。涂岭镇人民政府要牢固树立安全第一、预防为主的思想，进一步落实“属地管理”职责，摸清辖区冶金等工业企业底数，做到底数清、情况明。根据“分级监管”原则，参加并接受对辖区规模以上冶金等工业企业的监督检查，依法组织对规模以下冶金等工业企业安全生产工作情况进行监督检查，督促冶金等工贸企业严格落实企业安全生产主体责任，及时查处非法违法生产经营行为，切实加强冶金等工业企业的安全生产监督管理。

（三）进一步落实部门监管责任。区应急管理局要按照“分层级、分类别、全对接”的要求，对列入计划执法对象的冶金等工业企业实施示范执法，对粉尘涉爆企业、危险化学品使用（指非化工企业内部使用）等重点企业进行集中执法，按照“双随机”原则，对全区冶金等工业企业实施不定期随机抽查执法，依法督促冶金等工业企业自觉落实企业安全生产主体责任，切实履行安全生产隐患排查治理职责，进一步健全和完善企业自查隐患、自报隐患、自改隐患的隐患排查治理机制。要根据冶金等工业企业点多面广的实际情况，有计划、有针对性地开展监管和执法工作，进一步加大执法力度，强化工作力度，对重大事故隐患整改久拖不决、非法违规行为屡禁不绝的企业，要坚决予以严肃查处。

（四）进一步加强安全生产教育培训。区应急局、涂岭镇人民政府要按照各自职责加强对冶金等工业企业主要负责人、安全生产管理人员以及从业人员的培训工作，有组织地分类型、层次，分行业、区域进行培训。要进一步加强对安全生产培训工作的监督管理，对冶金等工业企业主要负责人、安全生产管理人员和特种作业人员持证上岗情况实施专项检查，对企业职工教育培训档案建设工作进行检查指导。要加大对无证上岗、持过期证上岗等违法违规行为的处罚力度；对未按规定开展安全培训的冶金等工业企业或未按规定参加安全培训的人员，严格按法律法规规定进行处罚。